Adhésion au club - Saison 2024-2025

Adhésion

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Date de naissance * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Photo d'identité : OBLIGATOIRE pour section GR et GS * :

Autorise mon enfant à repartir seul après les cours * :

Autorise que l'image de mon enfant ou moi même soit diffusée * :

Personne a contacter en cas d'urgence (Nom - Prénom - Téléphone)) * :

Choix de la section * :

CATEGORIE * :

TYPE DE COURS / FONCTION * :

CATEGORIE / FONCTION * :

FONCTION * :

Assurance * :

EVEIL DE L'ENFANT * Détails

GYM SENIOR * Détails

GYMNASTIQUE RYTHMIQUE * Détails

GYMNASTIQUE SPORTIVE * Détails

Comité, Monitrices, Juges et autres sans activité * Détails

Assurance (facultatif) * Détails

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Informations complémentaires * :

J'accepte que mes données personnelles soient utilisées pour la création de la licence.

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par VAILLANTES DE LA MARNE pour la prise de la licence à la FSCF. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées VAILLANTES DE LA MARNE ET FSCF.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / VAILLANTES DE LA MARNE BP 60066 51006 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX